Praktijklessen

Vul onderstaand formulier in om jezelf te registreren voor praktijklessen. Na het verzenden van dit formulier nemen we zo snel mogelijk contact op.

Persoonlijke gegevens

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Adres (straatnaam en huisnummer)

Postcode

Gemeente

Telefoon- of gsmnummer (verplicht)

Identiteitskaartnummer (zonder streepjes) (verplicht)

Rijksregisternummer (verplicht)

Geboorteplaats (verplicht)

Email (verplicht)

Email van ouder (indien jonger dan 18 jaar)

Lesgegevens

Lescategorie (verplicht)
Categorie B - AutoCategorie A - Motorfiets 12u (volledig pakket)Categorie A - Motorfiets 9u (met voorlopig rijbewijs)Categorie AM - BromfietsCategorie BE - Auto + aanhangwagenCategorie C - VrachtwagenCategorie C - Vrachtwagen met vakbekwaamheidCategorie CE - Vrachtwagen + aanhangwagenCategorie CE - Vrachtwagen + aanhangwagen met vakbekwaamheidCategorie G - Tractor
(opgelet : om praktijklessen C te kunnen aanvragen moet u geslaagd zijn voor de theorie én in het bezit zijn van een attest medische geschiktheid groep 2)

Aantal uren praktijk (enkel bij categorie B)

Verplicht 6u praktijkles na 2x niet slagen
JaNee

Verplicht 6u praktijkles na verval voorlopig rijbewijs
JaNee

Met automaat (enkel bij categorie B)
JaNee

Reeds geslaagd voor theorie?
JaNee

Datum van slagen theoretisch examen (niet voor BE en CE) (dd/mm/jjjj)

Voorlopig rijbewijs?
JaNee

Model voorlopig rijbewijs?
---M12M18M36

Datum afgifte voorlopig rijbewijs (dd/mm/jjjj)

Begindatum stage (dd/mm/jjjj)

Ik wens een praktijkexamen te boeken
JaNee

Ik wens dit af te leggen rond (periode aangeven)

Kan zich vrijmaken om les te volgen (periode aangeven)

Ik wens een factuur

Voor deze opleiding zal mijn werkgever beroep doen op de KMO portefeuille (cat. C, CE, BE, G)

Ik wens info over de KMO portefeuille (aanvraagprocedure, bedragen) te ontvangen

Facturatiegegevens (naam, adres, BTWnr, ...)

Extra informatie of opmerkingen

Ik ga akkoord met de lesvoorwaarden en de privacy policy