Praktijklessen

Vul onderstaand formulier in om jezelf te registreren voor praktijklessen. Na het verzenden van dit formulier nemen we zo snel mogelijk contact op met je.

Persoonlijke gegevens

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Adres (straatnaam en huisnummer)

Postcode

Gemeente

Telefoon- of gsmnummer (verplicht)

Identiteitskaartnummer (verplicht)

Rijksregisternummer (verplicht)

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) (verplicht)

Email (verplicht)

Lesgegevens

Lescategorie (verplicht)
Categorie A - MotorfietsCategorie AM - BromfietsCategorie B - AutoCategorie BE – Auto + aanhangwagenCategorie C – VrachtwagenCategorie CE – Vrachtwagen + aanhangwagenCategorie G – Tractor

Aantal uren praktijk (enkel bij categorie B)

Datum van slagen theoretisch examen (niet voor BE en CE)

Dossiernummer

Wenst praktisch examen af te leggen rond (periode aangeven)

Kan zich vrijmaken om les te volgen (periode aangeven)

Extra informatie of opmerkingen