Praktijklessen

Vul onderstaand formulier in om jezelf te registreren voor praktijklessen. Na het verzenden van dit formulier nemen we zo snel mogelijk contact op.

Persoonlijke gegevens

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Adres (straatnaam en huisnummer)

Postcode

Gemeente

Telefoon- of gsmnummer (verplicht)

Identiteitskaartnummer (zonder streepjes) (verplicht)

Rijksregisternummer (verplicht)

Geboorteplaats (verplicht)

Email (verplicht)

Lesgegevens

Lescategorie (verplicht)
Categorie A - Motorfiets 12u (volledig pakket)Categorie A - Motorfiets 9u (met voorlopig rijbewijs)Categorie AM - BromfietsCategorie B - AutoCategorie BE - Auto + aanhangwagenCategorie C - VrachtwagenCategorie C - Vrachtwagen met vakbekwaamheidCategorie CE - Vrachtwagen + aanhangwagenCategorie CE - Vrachtwagen + aanhangwagen met vakbekwaamheidCategorie G - Tractor

Met automaat (enkel bij categorie B)

Aantal uren praktijk (enkel bij categorie B)

Reeds geslaagd voor theorie?
JaNee

Datum van slagen theoretisch examen (niet voor BE en CE) (dd/mm/jjjj)

Voorlopig rijbewijs?
JaNee

Model voorlopig rijbewijs?
---M12M18M36

Datum afgifte voorlopig rijbewijs (dd/mm/jjjj)

Begindatum stage (dd/mm/jjjj)

Ik wens een praktijkexamen te boeken
JaNee

Ik wens dit af te leggen rond (periode aangeven)

Kan zich vrijmaken om les te volgen (periode aangeven)

Ik wens een factuur

Voor deze opleiding zal mijn werkgever beroep doen op de KMO portefeuille (cat. C, CE, BE, G)

Facturatiegegevens (naam, adres, BTWnr, ...)

Extra informatie of opmerkingen

Ik ga akkoord met de lesvoorwaarden en de privacy policy